Der Antrag

Sie möchten Leistungen Ihrer Pflegekasse für Ihre Pflege oder die Pflege Ihres Angehörigen in Anspruch nehmen? Stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse.

 

Die Begutachtung

Ihre Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Pflegebegutachtung bei Ihnen zu Hause, in der Pflegeeinrichtung oder auch im Krankenhaus (gesetzliche Grundlage dafür ist § 18 SGB XI).

Zwischen Ihrem Antrag und dem Bescheid der Pflegekasse sollten nicht mehr als fünf Wochen vergehen – in diesem Zeitraum muss auch die Begutachtung durch den MDK erfolgen.

Der MDK teilt Ihnen den Begutachtungstermin schriftlich mit, und informiert sie darüber, welche Unterlagen Sie für die Begutachtung bereit halten sollten. Können Sie den Termin nicht wahrnehmen, müssen Sie den MDK über die Terminänderung informieren.

 

Wer kommt zur Begutachtung, was wird gefragt?

Zur Begutachtung besucht Sie ein Gutachter oder eine Gutachterin. Die Gutachter sind Fachkräfte (wie zum Beispiel Krankenpfleger/Krankenschwestern, Altenpfleger/Altenpflegerinnen oder Ärzte/Ärztinnen), die für diese Begutachtung speziell geschult sind. Sie sollen im Lauf des Gesprächs, das meist eine knappe Stunde dauert, feststellen, ob Sie oder Ihr Angehöriger pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind und, wenn ja, welche Pflegestufe vorliegt.

Der Gutachter wird sich nach den Krankheiten und Einschränkungen erkundigen, die aktuell bei Ihnen vorliegen, nach Ihrer Krankheitsgeschichte und danach, was Sie in Ihrem Alltag alles noch selbständig durchführen können und wobei Sie Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Er wird sich auch erkundigen, ob Sie Hilfsmittel gebrauchen, die Ihnen die Pflege und das Leben zu Hause erleichtern. Zu diesem Thema kann er Sie auch beraten und mit Ihnen überlegen, ob Sie in Ihrer Wohnung Veränderungen vornehmen können, um sich sicherer darin bewegen zu können. Die Ergebnisse fasst er schriftlich zusammen, die Pflegekasse schickt Ihnen dann innerhalb der Frist von insgesamt fünf Wochen den Bescheid.

 

Wie wird die Pflegestufe ermittelt?

Festgelegt wird die Pflegestufe nach der Zeit, die Sie täglich für Hilfeleistungen aufwenden müssen (die Tätigkeiten und die Zeit, die dafür angerechnet wird, sind gesetzlich festgelegt). Dafür ist es nützlich, sich in der Zeit vor der Begutachtung eine Art Tagebuch anzulegen (Sie können einen Vordruck dafür auch von Ihrer Pflegekasse erhalten), in dem Sie zusammenstellen, welche Hilfstätigkeiten im Laufe des Tages und der Woche anfallen und wie viel Zeit Sie dafür aufwenden müssen.

Der Zeitaufwand für Pflegestufe I beträgt jeden Tag rund 90 Minuten, über 45 Minuten davon für die Grundpflege (Ernährung, Pflege, Mobilität), hinzu kommt mehrmals in der Woche Hilfe im Haushalt.

In der Pflegestufe II brauchen Sie täglich drei Stunden Hilfe, davon zwei Stunden für die Grundpflege und das drei mal täglich, plus mehrmals in der Woche Hilfe im Haushalt.

Schwerstpflegebedürftige in Pflegestufe III benötigen jeden Tag mindestens fünf Stunden Hilfe, davon mindestens vier Stunden für Grundpflege, auch nachts. Hinzu kommt ebenfalls Hilfe im Haushalt mehrmals pro Woche.

 

Wie können Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten?

Sie können

   - die Medikamente bereithalten, die Sie regelmäßig einnehmen müssen (am besten zusammen mit dem vom Arzt erstellten Plan),
   - Ihre Hilfsmittel (angefangen bei der Brille, über Zahnprothese, Hörgerät, Geh-Hilfen, Toilettenstuhl, Badewannenbrett oder –lifter,
     Krankenbett etc.) zusammenstellen,
   - alle Arzt- und Krankenhausberichte zur Ansicht bereitlegen,
   - die Personen, die Ihnen im Alltag behilflich sind, bitten, anwesend zu sein,
   - eine Pflegedokumentation (falls Sie von einem Pflegedienst versorgt werden) ebenfalls bereitlegen

  

Auch psychische und geistige Einschränkungen werden berücksichtigt:

Viele Menschen benötigen Hilfe im Alltag auch über die rein körperliche Unterstützung hinaus, sei es, dass sie schnell etwas vergessen, nicht eindeutig ausdrücken können, was sie wollen oder brauchen oder gefährliche Situationen nicht mehr erkennen oder durch ihre Unachtsamkeit herbeiführen. Dazu gehören Menschen mit Demenz, mit geistigen Behinderungen oder psychiatrischen Erkrankungen.

Diese Personengruppe kann ebenfalls Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten.

Auch diese so genannte Einschränkung der Alltagskompetenz wird bei dem Hausbesuch des Gutachters geprüft.

 

Nach diesen Gesichtspunkten wird der „erhebliche allgemeine Betreuungsbedarf überprüft“:

 1. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen

 2. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)

 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen

 4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation

 5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten

 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen

 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer
     therapieresistenten Depression oder Angststörung

 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen),
     die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben

 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus

10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren

11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen

12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten

13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer
      therapieresistenten Depression


Um Anspruch auf den monatlichen Grundbetrag zu haben – dazu muss eine "erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz" vorliegen, müssen zwei Aspekte aus unterschiedlichen Bereichen mit "ja" beantwortet werden. Mindestens einmal muss ein Kriterium aus den Bereichen 1 bis 9 erfüllt sein.
Den erhöhten Betreuungsbetrag erhält ein Antragsteller, wenn zusätzlich zu den genannten Kriterien bei mindestens einem weiteren Kriterium aus einem der oben genannten Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 ein „Ja“ angegeben wird. Diese Kriterien erfassen die Bereiche, die für die Betroffenen besonders belastend sind.

Darüber hinaus können Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz seit 1. Januar 2013 noch folgende Leistungen in Anspruch nehmen.

   - Erhalt von Geld- bzw. Sachleistungen auch dann, wenn noch keine Pflegestufe vorliegt (§ 123 SGB XI)
   - Höhere Geld- bzw. Sachleistungen (ambulanter Pflegedienst) in den Pflegestufen I und II (§ 123 SGB XI)
   - Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI):
     Die Pflegekasse erstattet die Inanspruchnahme von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten bis zu einem
     Höchstbetrag je nach Ausmaß der eingeschränkten Alterskompetenz.
   - Häusliche Betreuung (§ 124 SGB XI):
     Wer bisher Sachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch genommen hat, die von der Pflegekasse bezahlt
     wurden, konnte wählen zwischen Leistungen der Grundpflege und Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung. Seit dem
     1. Januar können darüber hinaus auch Leistungen der häuslichen Betreuung gewählt werden. Dabei handelt es sich um die
     Unterstützung bei Aktivitäten, die der Kommunikation und Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen und um die Unterstützung bei
     der Gestaltung des Alltags (insbesondere Förderung einer Tagesstruktur, bedürfnisgerechte Beschäftigungen, bedürfnisgerechter
     Tag- / Nachtrhythmus). Auch Pflegebedürftige, die nicht an Demenz erkrankt sind, können solche Betreuungsleistungen als
     Sachleistung in Anspruch nehmen.

 

Muss ich die  Einstufung durch die Pflegekasse akzeptieren?

Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Bitte beachten Sie, dass der Widerspruch direkt an die jeweilige Pflegekasse, also den Leistungsträger, gerichtet werden muss.

Wenn die Pflegekasse den MDK im Rahmen des Widerspruchsverfahrens mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, überprüfen die MDK-Gutachter zunächst ihre Empfehlungen anhand des Erstgutachtens und der möglicherweise nachträglich eingereichten Unterlagen.

Falls es dabei im Ergebnis bei der bisherigen Pflegestufe bleibt, erstellt der MDK ein so genanntes "Zweitgutachten" durch eine andere Pflegefachkraft bzw. anderen Arzt. Bei der Begutachtung wird auf die Widerspruchsbegründung des Antragstellers eingegangen. Es wird die zwischenzeitliche Entwicklung des Hilfebedarfs gewürdigt und der Zeitpunkt eventueller Änderungen der Pflegesituation gegenüber dem Erstgutachten benannt. Die Zweitbegutachtung erfolgt ggf. in häuslicher Umgebung bzw. in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.

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