Der Antrag

 

Sie möchten Leistungen Ihrer Pflegekasse für Ihre Pflege oder die Pflege Ihres Angehörigen in Anspruch nehmen? Stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse.

 

Die Begutachtung

 

Ihre Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Pflegebegutachtung bei Ihnen zu Hause, in der Pflegeeinrichtung oder auch im Krankenhaus.

Zwischen Ihrem Antrag und dem Bescheid der Pflegekasse sollten nicht mehr als fünf Wochen vergehen – in diesem Zeitraum muss auch die Begutachtung durch den MDK erfolgen.

Der MDK teilt Ihnen den Begutachtungstermin schriftlich mit, und informiert sie darüber, welche Unterlagen Sie für die Begutachtung bereit halten sollten. Können Sie den Termin nicht wahrnehmen, müssen Sie den MDK über die Terminänderung informieren.

 

Wer kommt zur Begutachtung, was wird gefragt?

 

Zur Begutachtung besucht Sie ein Gutachter oder eine Gutachterin. Die Gutachter sind Fachkräfte (wie zum Beispiel Krankenpfleger/Krankenschwestern, Altenpfleger/Altenpflegerinnen oder Ärzte/Ärztinnen), die für diese Begutachtung speziell geschult sind. Sie sollen im Lauf des Gesprächs, das meist eine knappe Stunde dauert, feststellen, ob Sie oder Ihr Angehöriger pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind und, wenn ja, welcher Pflegegrad zugeordnet werden kann.

Der Gutachter wird sich nach den Fähigkeiten, Krankheiten und Einschränkungen erkundigen, die aktuell bei Ihnen vorliegen, nach Ihrer Krankheitsgeschichte und danach, was Sie in Ihrem Alltag alles noch selbständig durchführen können und wobei Sie Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Er wird auch danach fragen, ob Sie Hilfsmittel gebrauchen, die Ihnen die Pflege und das Leben zu Hause erleichtern. Zu diesem Thema kann er sie auch beraten und mit Ihnen überlegen, ob Sie in Ihrer Wohnung Veränderungen vornehmen können, um sich sicherer darin bewegen zu können. Wichtig ist, dass Sie die Begutachtung nicht als Prüfung verstehen, sondern realistisch antworten und nichts verheimlichen – nur so kann der Gutachter erkennen, welche Unterstützung Sie brauchen. Die Ergebnisse fasst er schriftlich zusammen, die Pflegekasse schickt ihnen dann innerhalb der Frist von insgesamt fünf Wochen den Bescheid.

 

Wie wird der Pflegegrad ermittelt?

 

Für die Bewertung wird seit dem 01.01.2017 nicht mehr eine bestimmte Zeit für notwendige Verrichtungen angesetzt, wie in den vergangenen Jahren, sondern eingeschätzt, wie stark der Mensch in seiner Selbständigkeit beeinträchtigt und damit auf die Hilfe anderer angewiesen ist. Im Blickfeld ist dabei vor allem, auf welche Fähigkeiten der pflegebedürftige Mensch zurückgreifen kann und wie man diese fördern, erhalten und verbessern könnte. Hier werden neben körperlichen Problemen auch seelische, soziale und Probleme bei der Wahrnehmung berücksichtigt.

Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird in 5 Pflegegraden abgebildet – je höher der Pflegegrad, desto mehr ist der Mensch in seiner Selbständigkeit eingeschränkt und auf Unterstützung anderer angewiesen. Die Einzelkriterien werden mit Punkten bewertet von „selbständig“ = 0 Punkte bis „unselbständig“ = 3 Punkte. Diese Punkte werden nach gesetzlichen Vorgaben in den verschiedenen Modulen unterschiedlich gewichtet. Für Kinder unter zwölf Jahren gelten andere Maßstäbe (Vergleich mit gesunden Altersgenossen anhand von Vorgaben), ebenso für Kinder unter 18 Monaten.

Festgelegt wird der Pflegegrad in sechs Lebensbereichen (hier Module genannt):

Modul 1 – Mobilität: Wie selbständig kann der Mensch 

  • eine Haltung einnehmen

  • eine Haltung wechseln

  • sich fortbewegen?

Kriterien: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen (Fähigkeit, unabhängig vom Vorhandensein von Treppen innerhalb der Wohnung).

Beurteilt werden Aspekte wie Körperkraft, Balance und Koordination der Bewegung. Die Ergebnisse für dieses Modul fließen mit 10 % in die Gesamtbewertung ein.

 

Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie gut kann der Mensch sich in seinem Alltag

  • orientieren und beteiligen

  • örtlich und zeitlich zurechtfinden

  • Entscheidungen treffen und steuern?

Kriterien: Erkennen von Personen aus der näheren Umgebung, Örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch (bewertet mit „Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt“ = 0 Punkte bis „Fähigkeit nicht vorhanden“ = 3 Punkte).

Beurteilt werden kognitive Funktionen und Aktivitäten, nicht die motorische Umsetzung. Die Ergebnisse für dieses Modul fließen mit 15 % in die Gesamtbewertung ein.

 

Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: In welchem Maß kann der Mensch sein Verhalten noch selbst steuern

Beurteilt werden Aspekte wie:

  • motorische und soziale Auffälligkeiten

  • verbale und physische Aggression

  • Ängste und Depression

Kriterien: Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, Nächtliche Unruhe, Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen (bewertet mit „nie“ = 0 Punkte bis „täglich“ = 5 Punkte).

Die Ergebnisse für dieses Modul fließen mit 15 % in die Gesamtbewertung ein.

Es wird entweder Modul 2 oder Modul 3 bewertet (je nachdem, wo die höhere Punktzahl erreicht wurde).

 

Modul 4 – Selbstversorgung: Wie selbständig kann sich der Mensch im Alltag noch versorgen?

Beurteilt werden Aspekte wie:

  • Körperpflege

  • Essen und Trinken

  • Toilettengänge

Kriterien: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haut, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde.

Die Ergebnisse für dieses Modul fließen mit 40% in die Gesamtbewertung ein.

Modul 5 – Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen. Wie aufwändig und belastend ist der Umgang mit Krankheit und Therapie etwa durch

  • Medikation, Injektionen und Messungen

  • Umgang mit künstlichem Darmausgang oder künstlicher Harnableitung

  • Technikintensive Maßnahmen wie Beatmung?

Beurteilt wird, wie oft ärztlich angeordnete Maßnahmen über längere Zeit nötig sind, wie zeitintensiv sie sind und ob der Mensch sie selbständig ausführen kann.

Kriterien: Medikation, Injektion, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, Verbandwechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden oder länger als drei Stunden), Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften – unterschiedliche Gewichtung je nach Aufwand und Belastung. 

Die Ergebnisse für dieses Modul fließen mit 20 % in die Gesamtbewertung ein.

Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Wie selbständig kann der Mensch seinen Alltag gestalten und Kontakte pflegen?

Beurteilt werden Aspekte wie:

  • Tagesablauf gestalten

  • sich beschäftigen

  • Aktivitäten planen

  • Kontakte pflegen

Kriterien: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes.

Die Ergebnisse für dieses Modul fließen mit 15 % in die Gesamtbewertung ein.

Zusatzmodul für die ambulante Pflege: Haushaltsführung

Kriterien: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher Mahlzeiten, Einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, Aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten.


 

Wie können Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten?

Sie können

 

   - die Medikamente bereithalten, die Sie regelmäßig einnehmen müssen (am besten zusammen mit dem vom Arzt erstellten Plan),
   - Ihre Hilfsmittel (angefangen bei der Brille, über Zahnprothese, Hörgerät, Geh-Hilfen, Toilettenstuhl, Badewannenbrett oder –lifter,
     Krankenbett etc.) zusammenstellen,
   - alle Arzt- und Krankenhausberichte zur Ansicht bereitlegen,
   - die Personen, die Ihnen im Alltag behilflich sind, bitten, anwesend zu sein,
   - eine Pflegedokumentation (falls Sie von einem Pflegedienst versorgt werden) ebenfalls bereitlegen

  

Muss ich die  Einstufung durch die Pflegekasse akzeptieren?

 

Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Bitte beachten Sie, dass der Widerspruch direkt an die jeweilige Pflegekasse, also den Leistungsträger, gerichtet werden muss. 

Wenn die Pflegekasse den MDK im Rahmen des Widerspruchsverfahrens mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, überprüfen die MDK-Gutachter zunächst ihre Empfehlungen anhand des Erstgutachtens und der möglicherweise nachträglich eingereichten Unterlagen.

Falls es dabei im Ergebnis bei dem bisherigen Pflegegrad bleibt, erstellt der MDK ein so genanntes "Zweitgutachten" durch eine andere Pflegefachkraft bzw. anderen Arzt. Bei der Begutachtung wird auf die Widerspruchsbegründung des Antragstellers eingegangen. Es wird die zwischenzeitliche Entwicklung des Hilfebedarfs gewürdigt und der Zeitpunkt eventueller Änderungen der Pflegesituation gegenüber dem Erstgutachten benannt. Die Zweitbegutachtung erfolgt ggf. in häuslicher Umgebung bzw. in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.

 

 

 

Quelle: AOK Bayern

 

 

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